이 글은 곽경훈 울산병원 응급의학과 전문의가 자신의 페이스북에 쓴 글입니다. 필자의 동의를 얻어 오마이뉴스에 싣습니다. [편집자말]

병동, 특히 내과병동은 항상 낯설다. 의과대학 실습생 시절에도 그랬고, 인턴 무렵에도 그랬다. 병동이 주는 낯선 느낌은 응급의학과를 선택한 이유 가운데 하나였다. 그런데 그날은 평소보다 더욱 낯설었다. 보건지소에서 근무를 마치고 곧장 시외버스에 올랐으나, 3시간 남짓 시간이 걸리는 거리에 병원에 도착했을 때는 이미 사방이 어두웠다.
 
불과 2년 전까지 실습생으로 있던 병원에 보호자로 가는 것은 완전히 다른 경험이었다. 병동 입구에서 한참 두리번거린 후 진료용 컴퓨터 앞에 앉아 있는 의과대학 동기를 발견했다.

내가 1차례 유급하고 6년제 의과대학을 7년 동안 다닌 덕분에 엄밀히 말하면 '입학 동기'며 외삼촌을 담당하는 레지던트이기도 했다.

"OOO 환자 말이야. 우리 외삼촌이야."

오랜만에 만난 동기에게 인사 한번 하지 않고 본론부터 말하다니. 그러나 상대는 빙긋 웃으며 고개를 끄덕였다.

"소세포암(small cell lung cancer, 폐암의 일종)에 뇌 전이(Brain meta)라고 들었어. 아무래도 의식을 다시 찾기는 어렵겠지?"
 
그는 천천히 그러나 확실히 고개를 끄덕였다.
 
"그래서 말인데 만니톨(mannitol, 뇌압을 낮추는 약물) 같은 약물 치료는 계속하지만, 혹시라도 심정지가 발생하면 심폐소생술은 하고 싶지 않아."
 
그의 대답은 정확히 기억나지 않는다. '알겠어' 혹은 '응' 아니면 '가족의 결정이야?' 같은 내용이었으리라. 나는 가족을 대표해서 '심폐소생술을 하지 않겠다'는 서류를 작성했다. 그리고 며칠 후 외삼촌은 죽음을 맞이했다.
  
가족에게 '우리 병원' 추천한 걸 후회했다, 그러나...
  

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▲  전공의가 정부의 의과대학 정원 확대 정책에 반대해 집단 휴진한 7일 오전 서울 서대문구 연세대 세브란스병원에 외래 진료를 받기 위해 방문한 환자들이 줄을 서서 차례를 기다리고 있다.
ⓒ 유성호	관련사진보기

 
본과 3학년에서 본과 4학년(일반 학제로는 6학년, 의과대학 교육은 2년의 예과와 4년의 본과로 구성한다)으로 올라가는 겨울에 어머니가 외삼촌의 발병 소식을 전했다. 그때 나는 짧은 방학을 이용해 떠난 여행에서 돌아오는 버스였다. '소세포암'이란 단어를 듣자 '수술은 대부분 가능하지 않고 화학요법에 잘 반응하나 내성도 잘 생긴다'는 교과서 문장이 떠올랐다.

"그런데 어느 병원이 좋겠니? 서울로 가야 할까? 서울에 가면 더 좋은 치료법이 있겠니?"

어머니의 목소리에는 근심이 깊었다. 어머니와 10살 터울인 외삼촌은 서른을 훌쩍 넘어 결혼했다. 외사촌은 아직 어렸고 가족 가운데 의료계와 관련된 사람은 나밖에 없었다. 폐암, 소세포암이란 생경한 진단을 들었으니 의료인이 아닌 입장에선 '혹시 서울에 가야 하나'란 질문이 떠오르는 것은 당연했다. 아니, 의료인이라도 서울의 유명 대학병원이나 대형병원부터 떠올릴 가능성이 크다.

"아니요. 그냥 '우리 병원'에서 치료하는 것이 좋을 것 같아요."
 
'우리 병원'이라. 의과대학부터 공중보건의사로 군복무를 마치고 돌아와 인턴, 레지던트로 수련받는 긴 시간 동안 모교(영남대학교) 병원은 '우리 병원'이었다. 레지던트 수련을 마치고 다른 지역의 2차 병원에서 새롭게 일을 시작한 후에도 한동안 모교 병원을 '우리 병원'이라 불렀다. 단순한 '모교 사랑'으로 '우리 병원에서 치료하는 것이 좋을 것 같아요'라고 한 게 아니었다. 서울의 유명 대학병원 혹은 대형병원을 찾아도 달라질 것이 없다고 판단했기 때문이다.
 
우선 소세포암은 수술이 가능하지 않다. 만약 수술이 필요하다면 해당 사례에 대해 경험이 많은 대학병원 혹은 대형병원이 유리할 수도 있으나 외삼촌은 거기에 해당하지 않았다. 또 소세포암은 극히 희귀한 질환도 아니다. 지방 대학병원의 의료진이 좀처럼 경험하지 못하는 아주 희귀한 질환이라면 서울로 가야겠으나 외삼촌은 거기에도 해당하지 않았다. 항암 화학요법이 주요 치료법이며 내성 발현과 다른 장기로 전이 여부를 자주 살펴야 하는 소세포암은 자주 찾아가기 힘들고 환자가 많아 늘 바쁜 서울의 대형병원보다 지방 대학병원 혈액종양내과가 적합하다고 판단했다.
 
그렇게 외삼촌은 투병을 시작했다. 외삼촌처럼 진행기(extensive stage)에 해당하는 소세포암은 치료 목적이 '완치'가 아니라 '생존의 연장'이다. 지난 10~15년 동안 항암제가 발전하면서 많이 달라졌으나 외삼촌이 치료받던 2000년대 초중반에는 그랬다. 그리고 외삼촌의 경과는 교과서를 따랐다. 처음 화학요법은 효과가 좋았다. 크기가 줄어든 암은 사라진 것처럼 보였고 건강도 좋아졌다. 다들 희망에 찼다. 나도 겉으로는 기뻐했으나 곧 깨어질 희망이란 생각을 떨쳐버릴 수 없었다.
 
예상대로 외삼촌은 몇 개월 후 극심한 복통으로 응급실을 찾았고 췌장에서 전이한 암을 발견했다. 항암제를 바꾸어 새롭게 화학요법을 시작했고 이번에도 효과는 좋았다. 그렇게 외삼촌은 몇 차례 화학요법을 바꾸면서 재발과 회복을 반복했다. 그러던 어느 날 외삼촌은 '머리가 너무 아프다'는 말과 함께 의식 저하를 보여 응급실에 실려 갔다.
 
폐암은 유방암과 함께 뇌 전이가 잦다. '머리가 너무 아프다'는 말과 갑작스레 의식을 잃었다는 얘기를 듣고 나는 '뇌 전이'를 떠올렸다. 입원해서 시행한 뇌 MRI 결과도 '소세포암의 뇌 전이'로 판명 났다. 의식이 없는 외삼촌을 방문하면서 가족들에게 '얼마 전 혈액종양내과 외래를 찾았을 때도 두통을 호소했다'는 말을 들었다. 뇌 전이의 증상이었으나 혈액종양내과에서는 단순한 두통으로 판단하여 소염진통제를 처방하고 CT와 MRI 같은 검사를 진행하지 않았다.
  
처음으로 나는 '우리 병원'을 권유한 것을 잠깐 후회했다. 그때 뇌 MRI를 찍어 전이를 발견했다면, 그래서 방사선 요법을 시행했다면 적어도 외삼촌이 의식을 유지하지 않았을까? 그래서 멋진 유언이라도 남길 수 있지 않았을까? 지역에서는 나름 유명한 학생운동권으로 20대를 보냈고 '엄격한 혁명가'보다는 '낭만적인 모험가'에 가까웠던 외삼촌이라면 분명히 아주 멋진 유언을 남겼을 것이라 아쉽고 안타까웠다.
 
혹시 서울의 유명 대학병원 혹은 대형병원이었다면 외래에서 두통을 호소하는 외삼촌에게 뇌 MRI를 시행하지 않았을까? 그러나 나는 답을 잘 알았다. 눈코 뜰 사이 없이 바쁜 서울의 유명 대학병원과 대형병원 혈액종양내과 외래에서 사소한 두통으로 뇌 MRI를 찍을 가능성은 극히 낮다. 모교병원 혈액종양내과만큼의 관심도 기울이지 않을 것이 분명했다.
 
그러나 내가 의료진이 아니었다면 '처음부터 서울에 있는 병원에 갈 걸'이라 후회했을지도 모른다. 적어도 한 번쯤은 그런 후회를 떠올렸을 것이 틀림없다.

실종된 게이트키퍼... 악순환을 부르다
  

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▲  14일 서울의 한 대학병원 "응급의료센터" 앞에서 내원객과 환자 보호자들이 응급센터 의료진의 설명을 듣고 있다.
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환자 입장에서 한국 의료제도의 가장 큰 장점은 '탁월한 의료접근성'이다. 여기서 '탁월한 의료접근성'은 단순히 의사를 쉽게 만나 진료받을 수 있음을 의미하지 않는다. 한국은 비싸지 않은 가격과 적은 노력으로 전문의에게 진료받을 수 있고, 시간과 진료비가 아닌 교통비를 투자하면 해당 분야의 최고 전문가도 만날 수 있다.

그런데 이런 상황은 의도한 결과가 아니며 바람직하지도 않다. 흔히 '게이트 키퍼'(gate keeper)라 불리는 기능이 망가져 생기는 현상이기 때문이다. '게이트 키퍼'는 2차 의료기관(30인 이상의 병상 수를 보유하고 있으며 법적 진료과목을 요건을 갖춘 종합병원) 혹은 3차 의료기관(진료과목에 전문의를 보유하고 있어야 하며 500인 이상의 병상 수를 보유하고 상급종합병원)의 진료가 필요하지 않은 환자가 단순히 '큰 병원에 있는 유명한 사람에게 진료받고 싶다'는 이유로 큰 병원을 찾는 것을 방지한다. 

또 '의사 한 명에게 물어봐서는 알 수 없지' 혹은 '이 의사의 진단이 마음에 들지 않아' 같은 이유로 불필요하게 많은 의료기관을 전전하는 '의사 쇼핑'을 막는다. 대략 말하면 미국에서는 비싼 진료비, 영국에서는 1차(의원, 보건소) 진료 의사를 중심으로 한 의료전달체계가 게이트 키퍼로 작동한다.

그러나 한국에는 실질적으로 그런 게이트 키퍼가 없다. 1차 의료기관, 2차 의료기관, 3차 의료기관으로 구성한 의료전달체계가 있으나 영국과 달리 환자는 손쉽게 2차 혹은 3차 의료기관에서 진료받을 수 있다. 심지어 S대 병원, Y대 병원 같은 유명 대학병원과 A병원, S병원 같은 대형병원을 찾는 것도 어렵지 않다. 물론 많은 환자가 몰리다 보니 예약이 어렵고 오래 기다려야 한다. 또 진료 시간도 매우 짧아 '묻고 싶은 질문'을 미리 작성하지 않으면 의사에게 한 가지도 제대로 묻기 어렵다.
  
이런 상황은 서울의 유명한 병원에만 국한된 것이 아니다. 지방에 자리한 대학병원도 정도만 다를 뿐 비슷하다. 집 근처 1차 의료기관, 2차 의료기관에서 충분히 치료할 수 있는 질환임에도 환자와 보호자는 '큰 병원'을 찾는다. 응급실도 마찬가지다. 굳이 응급실에 올 필요가 없는 질환, 지역 응급의료센터나 권역 응급의료센터를 찾을 이유가 없는 질환임에도 무조건 '큰 병원 응급실'을 찾아 '일단 나부터 진료해라'면서 불만을 터트리고, 심지어 주먹을 휘두르며 위협하기도 한다.

이런 현상은 단순히 대기 시간이 길어지는 문제만 만들지 않는다. 신속한 치료가 필요한 중환자가 제때 치료받지 못해 심각한 상태에 이를 수 있게 하며 의료기관의 운영에도 타격을 준다. 동네의원은 중소병원에, 중소병원은 지방 대학병원에, 지방 대학병원은 서울의 유명한 병원에 환자를 빼앗기며 적자가 발생한다. 한국의 의료기관 대부분은 민영이며 공공 의료기관도 '경영 이익의 압박'에서 자유롭지 않아 편법으로 적자를 해결한다.

장례식장, 편의점 등에서 얻는 수입을 제외하고 의료의 측면만 봐도 비급여항목을 늘리고 이른바 '루틴'으로 시행하는 혈액검사가 많아진다. 이전 의료기관에서 찍은 CT와 MRI가 있어도 다시 CT와 MRI를 시행한다. (물론 이전 의료기관에서 찍은 CT와 MRI가 너무 화질이 나빠 다시 찍는 경우도 있으나 이전 의료기관이 조악한 화질의 CT와 MRI를 찍은 것도 따지고 보면 수익 때문이다) 그러면서 수익에 도움이 되지 않는 임상과의 입지는 점점 좁아진다. 또 그런 임상과에서 일하는 의사의 월급은 점점 적어진다.
 
이런 상황에서 '공공 의료를 육성하기 위해 의사를 증원하겠다'는 주장은 이 '업계'를 아는 사람이면 황당하게 느낄 수 있다. 물론 의사 증원은 필요하다. 그러나 앞서 설명한 상황을 방치하면서 단순히 의사만 증원한다면 달라지는 것은 없다.
 
증원하는 인력에게 단순히 '의무복무 10년을 명령하겠다'고 하는 것은 적절한 계획이 아니다. 우선 어디에 어떻게 배치할 것이며, 그들이 하는 역할은 무엇인지, 또 그들의 처우를 어떻게 보장하고 그들의 질적 수준을 어떻게 관리할 것인지 면밀히 계획해야 한다. 그렇지 않은 상태에서 '1년에 400명, 10년에 4천 명'이란 식으로 숫자만 늘리는 것은 1980년대 미국에서 마약과 조직 폭력이 사회 문제로 떠오르자 보수 정치인이 '초등학교부터 고등학교까지 수업 전 주기도문을 외우게 하라'는 주장만큼 어이없는 해결책이 될 것이다.
 
무조건 중소병원, 지방에 위치한 병원의 수가만 올리는 것도 의미 없다. 아무리 수가를 올려도 지금처럼 환자가 '서울의 큰 병원에 가야 한다'는 생각을 버리지 못하면 상황은 나아지지 않을 가능성이 크다. 지역에 우수한 의료진을 갖춘 수준 높은 공공병원을 설립하고 의사 증원으로 얻은 여유 인력을 배치하는 것이 가장 좋은 방법이겠으나, '거기에 필요한 돈은 어디서 나와'란 질문엔 누구도 대답하기 어렵고 해결하기 힘든 문제가 숨어 있다.
  
당신의 가족이라도 그렇게 말할 수 있습니까?
 

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▲  전국의사 2차 총파업을 하루 앞둔 25일 오전 서울의 소아전문 응급의료센터 앞을 시민들이 지나고 있다.
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나는 보건학이나 예방의학, 의료관리학을 전공한 의사가 아니다. 응급의학이란 응급실에 한정한 분야를 다루는 임상의사일 뿐이다. 몇 권의 책을 적었으나 메디컬 에세이, 아동용 소설, 가벼운 인문교양서일 뿐 깊이 있고 진지한 분야는 아니다. 이 글에도 적지 않은 허점이 있을 것이다.

그러나 '의사 증원은 필요하나 준비 없이 무턱대고 숫자만 늘려서는 아무것도 해결할 수 없다'는 주장은 합당하다고 생각한다. 환자의 서울 쏠림 현상을 제대로 해결하지 않고 의사 숫자만 늘린다면, 공공 의대를 나와 10년간 의무복무하는 인력과  그들이 일하는 지방 병원을 '2류'라 생각해 기피하는 현상이 나타날지도 모른다.

'의사 증원'을 계획하는 공무원도 자기네 가족이 아프면 '서울의 큰 병원'을 찾을 것이다. 정치인은 말할 것도 없다. 지방 대도시의 시장으로 일하면서도 서울에 집을 두고 KTX로 출퇴근하는 정치인이 있다. 그들도 자신 혹은 가까운 사람이 아프면 '내가 OOO이다'하며 서울의 유명한 병원에 '급행 루트'를 뚫으려 할 것이 틀림없다. 심지어 의사 가운데도 그런 사람이 상당수 존재할 것이다.

약간 논점에서 벗어났으나 '당신의 가족이라도 그렇게 말할 수 있느냐?'는 '역지사지의 칼날'은 의사 파업에도 적용할 수 있다. 강경파는 '환자가 사망해야 정부가 정신을 차린다', '의과대학 교수까지 파업에 동참해서 실질적인 피해가 발생하는 것이 상황을 빨리 해결할 방법이다'라고 주장한다. 또 '환자가 사망하면 정부 책임이다', '중환자실·수술실 응급실 등의 필수인력을 존재하니 평소와 다를 것이 없다', '필수인력을 유지하고 있으니 평소라면 살릴 수 있던 사망 같은 일은 일어날 수 없다'고 얘기한다.

그러나 중환자실·수술실·응급실 등의 필수인력을 유지해도 다른 부분이 원활하게 작동하지 않으면 결국에는 평소라면 살릴 수 있던 환자를 사망케 하거나 평소라면 악화하지 않았을 환자를 만들 수 있다.
 
또 '사람이 죽어야 정부가 정신 차린다', '환자가 사망하면 상황이 해결될 것이니 교수도 파업에 동참하자', '환자가 죽으면 정부의 책임이라고 설명하면 된다'고 주장하는 사람에게는 '그 환자가 당신의 가족이라도 그렇게 말할 수 있느냐'고 묻고 싶다.

아무튼 안타깝고 슬픈 상황이 현명한 방식으로 하루빨리 해결되길 기대한다.