Q1. 출퇴근 사고도 산재인가요?

통상적인 출퇴근 중 사고가 있었다면, 출퇴근 재해로 산재보험 대상에 해당됩니다. 다만 어떤 사고가 산재인지는 업무와 관련이 있는가를 따져서 판단하는데요.

출퇴근 사고가 업무와 관련이 있는지는 ①출퇴근 중 발생한 사고인지(근무지와 근무지간 이동도 포함합니다) ②통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생했는지 ③출퇴근 중 경로의 일탈 또는 중단이 있었는지를 고려해서 판단합니다.

따라서 통상적인 경로와 방법, 즉 일반적으로 인정할 수 있는 출퇴근 경로여야 하고, 만약 개인적인 이유로 출퇴근길을 벗어나거나 하면 인정되지 않습니다. 예를 들어 퇴근 중 집으로 바로 가는 경로가 아니라 헬스장에 다녀오고 집으로 가는 길에 사고가 일어난 경우 어떻게 판단이 될까요?

여기서의 퇴근 길(회사~헬스장~집)은 개인적인 사유로 경로를 벗어났고 통상적인 퇴근 경로에 해당하지 않습니다. 그렇다보니 위 헬스장 예시에서 발생한 사고는 출퇴근 산재로 인정받기는 어려워 보입니다.

그런데 개인적인 일정이 있는 모든 경우에 산재를 부정하는 것은 아닙니다. 출퇴근길 중 개인적인 일탈이 일상생활에 꼭 필요한 경우라면 그것 역시 통상적인 출퇴근길로 보아 인정하고 있습니다.

법령에서는 구체적으로 가능한 경우도 제시하고 있습니다. ①일상생활에 필요한 용품을 구입하는 행위 ②직업능력개발을 위한 교육이나 훈련을 받는 행위 ③선거권이나 국민투표권의 행사 ④아동 또는 장애인을 보육기관 또는 교육기관에 데려다주거나 데려오는 행위 ⑤의료기관 또는 보건소에서 진료를 받는 행위 ⑥노동자의 돌봄이 필요한 가족 중 의료기관 등에서 요양 중인 가족을 돌보는 경우 ⑦은 ①~⑥에 준한다고 고용노동부장관이 인정하는 행위입니다.

즉, 아파서 병원에 가는 것과 같이 필수적인 일상생활이라면 통상적인 출퇴근길에서 벗어나더라도 출퇴근 재해로 인정을 해야 한다는 것입니다. 또한 병원 내원을 포함한 모든 과정에 대해 산재가 인정되는 것은 아니고, 출퇴근 산재인 만큼 이로 인한 '이동 중' 재해에 대해서만 재해가 인정된다는 점도 유의하시기 바랍니다.

Q2. 자동차보험이나 실비보험으로 처리하면 어떻게 되나요?

일단 산재에 해당하면 치료비는 산재보험으로 처리하는 것이 원칙입니다. 하지만 산재가 즉시 인정되지는 않다보니 일단 건강보험 처리를 하게 되는 경우가 많은데요. 이런 경우에도 추후 산재가 인정되면 산재보험을 관할하는 근로복지공단과 건강보험을 관할하는 국민건강공단 간에 정산이 이뤄집니다.

동시에 산재보험은 원칙적으로 '이중 지급'을 금지하고 있습니다. 여기서 이중 지급이란 각 보험에서 지급받는 보험금 사유가 같은 경우를 말합니다.

출퇴근 산재의 경우 교통사고가 가장 많을 수밖에 없습니다. 이때 교통사고는 출퇴근 산재이면서 차량 사고이기도 하여 산재보험과 자동차보험이 함께 적용되게 됩니다. 예를 들어 치료비와 휴업급여는 자동차보험보다 산재보험이 높은 경우가 대부분입니다.

자동차보험에서는 과실비율을 따지고 보통 입원기간에 대해서만 보상을 하는데, 산재보험은 과실도 따지지 않고 요양을 위한 휴업기간에 대해 휴업수당을 지급하기 때문입니다. 그래서 산재보험을 선택했더니 자동차보험의 지급금액이 더 크다면? 여전히 자동차보험에서 해당 차액만큼을 지급받을 수 있습니다. 반대의 경우에도 마찬가지로 차액에 대해서 지급받을 수 있습니다.

그렇다면 산재보험에는 없고 자동차보험에는 있는 보상금은 어떨까요? 위자료처럼 자동차보험에서만 지급하는 보상금이 있다면 산재보험과 관계없이 자동차보험에서 추가로 지급받을 수 있습니다. 동일한 사유로 지급하는 보험금이 아니니 위자료를 산재보험 지급금액에서 감액하고 지급할 이유가 없는 것이죠.

실비보험도 같은 맥락입니다. 실비보험은 건강보험 처리 비용 외의 의료비 중 일부를 지급하는데요. 이 의료비가 산재로 인해 발생한 것이라면 산재보험으로 의료비가 처리되기 때문에, 실비보험에서는 의료비를 지급받을 수 없는 것이죠. 따라서 여러 가지 이유로 산재임에도 실비보험으로 의료비 지급을 이미 받았고, 이후 산재 인정이 된다면 해당하는 금액은 보험회사에 반환해야 합니다.

다만 실비보험도 자동차보험과 마찬가지로 산재보험에서는 지급하지 않는 일부 비급여 의료비가 포함된다면, 그 부분에 한해서는 인정됩니다. 산재보험의 이중지급을 금지한다는 원칙이 지켜진다면 타 보험에서도 다른 보상을 받을 수 있는 것이죠. 

마지막으로 공상처리*의 경우에는 어떨까요? 공상처리를 하는 경우 보통 사업장은 노동자에게 산재 신청을 하지 않을 것을 요구합니다. 자연히 노동자는 건강보험으로 치료비를 처리하고, 산재보험으로 처리되어야할 의료비가 건강보험으로 처리되는 문제가 생깁니다. 이 경우건강보험공단에서는 노동자에게 산재로 처리하라는 요구와 함께 해당 건강보험 의료비를 노동자에게 추징할 수 있습니다. 

* 공상처리 : 산재가 발생한 경우 회사가 민사상 손해를 배상하는 차원에서 노동자와 합의하는 것

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