| 한국의 공론장은 다이내믹합니다. 매체도 많고, 의제도 다양하며 논의가 이뤄지는 속도도 빠릅니다. 하지만 많은 논의가 대안 모색 없이 종결됩니다. 소셜 코리아는 이런 상황을 바꿔 '대안 담론'을 주류화하고자 합니다. 구체적으로는 ▲근거에 기반한 문제 지적과 분석 ▲문제를 다루는 현 정책에 대한 날카로운 비판을 거쳐 ▲실현 가능한 정의로운 대안을 제시하고자 합니다. 소셜 코리아는 재단법인 공공상생연대기금이 상생과 연대의 담론을 확산하고자 학계, 시민사회, 노동계를 비롯해 각계각층의 시민들과 함께 만들어가는 열린 플랫폼입니다. 기사에 대한 의견 또는 기고 제안은 social.corea@gmail.com으로 보내주시기 바랍니다. [기자말] |
소셜 코리아 연속기획 : 이제는 보건의료 개혁이다
① 총론 - 보건의료 개혁의 필요성과 방향
② 공공병원이 제 역할을 하려면
③ 공공의료 체계에서 돌봄의 중요성
④ 일차 보건의료와 공공의료
최근 공공의료에 대한 국민의 지지가 크게 증가하고 있다. 지난해 국민건강보험공단 조사에 따르면 국민의 83.5%가 공공의료 확충에 찬성하고 있다. 사실 이것은 새로운 일이 아니다. 여러 해 전부터 공공의료에 대한 국민적 지지는 비슷한 수준을 보이고 있었다.
주목해야 할 부분은 정치인, 특히 지방 정치인들의 태도 변화다. 같은 시기 건보공단이 실시한 조사에 따르면 정치인의 82.4%가 공공의료 강화가 필요하다고 답변했다. 코로나 이전이었다면 찬성률이 잘해야 30% 정도였을 것이다.
정책 흐름 모형을 제시한 미국의 정책학자 킹던(Kingdon)이 말하는 '정책의 창문'이 열렸다. 보통 이런 변화는 정권교체로 일어난다. 보건의료계에서는 문재인 정부를 향해 공공의료 강화의 문을 두드렸지만 열리지 않았다. 정권 초기 공공의료 강화 계획을 수립하는 듯하더니 곧 시들해졌다.
'제1, 2차 공공의료 계획'은 모두 지금까지 하던 것을 계속하겠다는 것 이상은 아니었다. 2020년 5월 포스트 코로나 대책으로 나온 한국판 뉴딜에서도 '디지털 뉴딜', '그린 뉴딜'은 현란했지만 중심에 있어야 할 '소셜 뉴딜'은 오히려 종적이 없었다.
▲ 코로나 이후 공공의료 강화에 대한 국민들의 공감대가 형성되고 있으며 이에 동의하는 정치인들도 크게 늘어났다. ⓒ 셔터스톡
코로나가 가져온 뜻밖의 기회
그러나 뜻밖에도 코로나19의 대유행으로 문이 열리게 됐다. 모든 국민이 공공의료의 중요성을 체험으로 깨닫게 된 것이다. 이 변화는 정치권이 주도한 '정책적 변화'가 아니라 국민의 여론이 변하여 열린 '담론적 변화'라는 점이 중요하다. 그래서 공공의료에 대한 정책의 문은 상당 기간 열려 있을 가능성이 크다.
보건의료 정책이 실질적인 변화를 일으킬 수 있으려면 대안 집단의 강력한 노력이 필요하다. 구체적인 정책, 법령, 예산 등을 만들고 하부구조에 변화를 정착시켜야 정책의 문을 통과하는 데 성공할 수 있기 때문이다.
이 점에서 지난해 9월 2일 보건복지부와 보건의료노조 간에 만들어진 노정 합의는 역사적으로 매우 중요하다. 공공의료 강화를 위한 대안 운동의 한 매듭을 지은 것이자 공공의료 강화를 위해 만들어진 최초의 사회적 합의이기도 하기 때문이다.
노정 합의 정신은 대통령 선거 공약으로 전환됐다. 진보적 정당은 적극적으로 수용하였고 보수적 정당은 다소 소극적이었지만, 크게 다르지는 않아 보인다. 다음 기회는 지방 선거다. 공공의료 강화 차원에서 지방 선거 공약이 전에 없이 중요해졌다. 보건소는 기초자치단체 소관이고 지방의료원은 광역자치단체가 설립한다. 자기 지역에 보건소를 강화, 신설하고 공공병원을 건립하겠다는 공약이 대폭 늘어날 것이다.
의료의 공공성 = 공공의료?
'의료의 공공성'이란 무엇일까? 앞에서 '공공의료'라는 말을 이미 쓰기는 했지만 '공공의료'와 '의료의 공공성'은 같은 말인가?
공공성이라는 개념에는 다양한 철학적 논의가 있다. 공공성을 간략하게 "결과가 (사적 이익이 아니라) 다수의 이익에 부합되는 것이자, 그 실현 과정이 (비합리적이고 비밀스럽지 않고) 합리성, 공개성을 가지는 것"이라고 요약해 보기로 한다. '보건의료'는 치료에 중점을 두는 의료를 넘어 건강 증진과 질병 관리, 재활까지를 포괄하는 넓은 개념이다. '보건의료'를 약칭으로 '의료'라고 쓰기도 한다.
국민들에게 '의료의 공공성'이란 간단히 말해 '좋은 의료'를 뜻하는 것이 아닐까? 좋은 의료는 국민 다수에게 이익이 되는 의료가 공정한 과정을 통해 만들어질 때 가능하다. 좋은 의료는 사적인 이익을 추구하는 의료기관이 비합리적이고 비밀스러운 과정을 통해서 생산하는 의료에서는 나오지 않을 것이다.
'공공의료'란 '공공부문의 의료', 즉 정부나 공공기관이 설립, 운영하는 의료기관 또는 그런 의료를 뜻할 수도 있고, 누가 생산을 하든 공공적 성격을 가지는 의료를 뜻할 수도 있다. 요즘은 공공의료라 하면 코로나19 방역을 떠올리는 일이 많기 때문에 주로 전자의 뜻으로 쓰이고 있다.
'공공부문의 의료'와 '공공성이 있는 의료'도 동의어는 아니다. 정부가 설립한 병원들이 영리 추구를 하는 사례도 있고, 민간의 의료기관에서 비영리적인 노력을 하는 일도 있기 때문이다(예, 사회적협동조합).
▲ 공공·민간 부문과 공공성 ⓒ 김용익
물론 국공립병원에서 공익적 노력을 많이 하고 민간의료시설에서 사익적 의료를 추구하는 일이 많을 것이다. 한국의 현실에서는 하나의 의료기관에서 공익적, 사익적 의료가 동시에 일어나는 경우가 대부분일 것이다. 다만 설립 주체에 따라 그 비중이 달라질 뿐이다.
좋은 의료는 무엇일까?
국민들이 원하는 '좋은 의료'가 무엇일까를 생각해 보면 '공공성 있는 의료'가 무엇인지 생각의 실마리가 잡힌다.
첫째, 국민이 원하는 의료는 진단에 맞게 치료받는 것부터 시작된다. 과잉진료의 두려움이 없는 의료가 좋은 의료다. 눈에 보이지는 않지만 과소진료도 많다. 전문적인 재활치료처럼 수가가 너무 낮아 해주기 어려워 생략되는 의료다.
수가가 높으면 과잉진료를 하게 되고 낮으면 과소진료를 한다. 건강보험의 밖에 있는 비급여 진료는 흔히 이윤추구의 대상이 된다. 우리나라의 의료는 과잉진료와 과소진료의 혼합이자, 건강보험에 적용되는 의료와 적용되지 않는 비급여 진료의 비빔밥이다.
진단에 맞는 치료를 받게 하려면 의학적으로 필요한 서비스는 모두 건강보험을 적용하여 비급여를 최소화해야 한다. 또 모든 의료행위에서 나오는 이익이 동일하도록 수가를 조정해야 한다.
진단과 어긋나는 치료는 얼마나 큰 낭비를 불러오고 의사와 환자를 불신에 빠뜨리는가? 건보 급여 확대와 수가 조정은 정부의 책임이다. 건강보험 진료만으로 의료기관들이 안정적으로 진료할 수 있도록 해주는 것이 '의료 공공성' 확보의 첫걸음이다. 이것은 공공부문이나 민간부문에 모두 해당한다.
▲ 국민이 원하는 의료는 진단에 맞게 치료받는 것부터 시작된다. 과잉진료도 문제지만 과소진료도 적지 않다. ⓒ 셔터스톡
둘째, 건강증진과 질병관리 활동을 대폭 강화해야 한다. 코로나19 방역도 이런 영역에 속한다. 대규모 감염병 유행에 맞서 내 건강을 지켜주는 것이 공공의료의 임무가 아닌가. 고혈압, 당뇨병, 암 등 비감염성 질환의 예방과 관리, 저소득층, 장애인들을 위한 의료 등도 좋은 의료활동이다.
좋은 의료는 시장에서 가치가 없더라도 정부, 즉 공공이 적극적으로 기획하고 제공해서 국민건강을 지켜주는 것이다. 이런 활동은 정부가 설립한 보건소와 공공병원들이 주역을 담당한다. 민간 의료기관도 이런 활동을 할 수는 있으나 건강보험 외의 추가적인 경제 지원이 따르지 않으면 어렵다.
셋째, 의료기관들은 '공공적인' 경영 행태로 사회적 기여도를 더욱 높여야 한다. 민간 의료기관들이 비정상적인 경영 행태로 지적받는 사례가 적지 않았다. 의약품 납품, 건강보험 청구 등과 관련된 공정 거래 분야의 문제들이다. 회계의 투명성 부족도 지적이 많았다. 상당수 의료기관들은 회계 처리 능력 자체가 매우 부족하다.
병원은 일자리 제공을 통해서도 중요한 사회적 기여를 한다. 다양한 사회서비스 일자리 중 병의원은 가장 양질의 일자리를 제공하는 기관이다. 적정한 의료인력 채용과 좋은 근로조건은 노사 관계를 넘어 환자에게 '좋은 의료'를 제공할 수 있는 전제조건이 된다.
의료의 공공성을 확대하기 위해서는 공공부문과 민간부문의 개혁이 모두 이뤄져야 한다. 공공부문을 확대 강화(공공의료 강화)하는 것이 중요하지만 민간부문의 공공성 강화는 별도의 문제다. 민간부문이 압도적인 한국에서 이들의 변화 없이 의료 전체의 공공성을 강화하기는 어려운 일이다.
공공병원, OECD 평균의 10% 수준
먼저 공공부문을 살펴보자. 우리나라 공공부문 의료는 양적 질적으로 지극히 취약하다. 2018년 기준 공공병원은 전체 병상의 10.0%, 병원수 기준으로 5.7%에 불과하다. 2016년 OECD 평균은 병상 71.6%, 병원 52.6%나 된다. 보건소는 시군당 1개소가 있다. 전체 229개 시군구 중 인구 30만 명을 넘는 곳은 65개나 된다.
공공병원의 대다수는 300병상 미만이다. 이 규모로는 완전한 병원 기능을 수행하기 어렵고 만성적인 인력 부족에 시달리게 된다. 이런 상황에서 코로나19의 대유행으로 보건소와 공공병원은 탈진 상태에 빠져들었다.
공공병원을 대폭적으로 그리고 신속히 늘려야 한다. 지역의 보건의료를 강화하기 위해서 지방의료원을 늘리는 데 중점을 둬야 한다. 70개 중진료권 별로 1개소의 공공병원을 배치한다는 9.2 노정 합의가 기준점이 돼야 한다. 이 계획은 아마 10년은 걸릴 것이다. 우선 기존 병원의 시설을 증축하고 인력을 보충하여 제 기능을 수행하게 하는 것이 급하다.
보건소는 인구 30만 명을 기준으로 초과인구 10만 명당 1개소씩 추가 신설하고 도시 지역에도 분소를 설립해야 한다. 전반적으로 인력을 충원해야 하지만 방문 보건 활동을 담당할 간호사를 대대적으로 확충해야 할 것이다.
단순히 공공병원의 수를 늘리는 것이 아니라, 농촌지역은 300병상, 도시지역은 500병상 정도의 규모로 키워 충분한 기능을 하도록 해야 한다. 기능도 새로 설정해야 한다. 진료에 질병관리 기능을 보강하여 건강증진 병원 형태로 바꿔 지역사회 돌봄체계와 연결해야 한다.
하나하나의 병원도 중요하지만 지역별 고른 분포가 중요하다. 현대적 공공병원이 고루 분포되면 다양한 시스템 효과를 거둘 수 있다. 예를 들어 지역의 암환자를 국립암센터와 지방의료원이 협진하여 관리할 수 있다. 중진료권별로 70개의 공공병원을 배치하는 것은 이런 점에서 큰 가치가 있다.
▲ 공공 보건의료 정책 추진 방향. 대통령 직속 정책기획위원회가 2021. 12. 1 주최한 '제6차 대한민국 집현포럼' 발표 자료 ⓒ 김용익
공공병원의 규모, 서비스의 범주, 병원 간 협진 시스템 등을 잘 설계한다면 큰 효과를 낼 수 있다. 민간병원과의 협조 관계도 필요하다.
공공병원이 실패할 수밖에 없다는 근거 없는 음해성 믿음이 오랫동안 한국의 보건의료 정책을 지배해 왔다. 이것은 전혀 사실이 아니다. 대부분의 나라는 공공병원으로 의료체계를 움직이고 있다. 그게 훨씬 보편적이다.
공공적인 민간의료도 가능하다
민간부문은 영리적일 수밖에 없다고 하는 것도 사실이 아니다. 서구에서는 비영리 민간병원이 정부 설립 병원과 행태적인 차이가 크지 않다. 서구에는 '공공의료'라는 말 자체가 존재하지 않는다. 공공이든 민간이든 의료는 당연히 공공적이기 때문이다.
서구와 우리나라 민간병원의 결정적 차이는 소유·지배구조이다. 서양의 민간병원은 비영리, 자선병원의 전통이 있다. 이사회가 중요한 결정을 내린다. 한국식 개념의 주인은 없다.
우리나라처럼 의사 개인이 병원을 설립·소유·운영하는 체제는 한국·일본·대만에만 존재한다. 정부는 건강보험으로 경상적 진료비를 보상할 뿐 (응급의료, 암 같은 특수분야가 아닌 한) 민간병원을 별도로 지원하지 않는다. 개인 사업체로 간주하기 때문이다.
한국의 민간병원에서 공공적 활동이 어려운 이유는 기본적으로 소유·지배 문제와 공공적 활동에 대한 재정지원의 부재 때문이다. 여기에 행위별 수가제와 들쑥날쑥한 수가, 비급여의 상존 등으로 문제가 악화하고 있다.
의료법인은 법적 자격과 실질적 자격이 일치하지 않는다. 법적으로는 '비영리'고 '법인'이지만 실질적으로는 영리추구적 경영을 하지 않을 수 없고 개인 지배 체제다. 이는 의료법인뿐 아니라 사회복지법인, 학교법인 등 다른 비영리법인에서도 동일하게 나타난다.
아마도 '(영리 및 비영리) 법인'의 소유 지배 구조를 법규에 맞게 정상화하는 것이 한국 사회가 진일보하는 주요 과제일 것이다.
보건의료 개혁없이 복지국가 없다
나는 실질적 집단적 소유·지배 구조를 가지며 공공 활동을 많이 수행하고, 정부가 이에 대한 지원을 하는 가칭 '보건법인' 제도를 제안한 바 있다. 여전히 유효한 대안일 것이다.
▲ 우리나라처럼 의사 개인이 병원을 설립·소유·운영하는 체제는 한국·일본·대만에만 존재한다. 서구와 달리 우리나라 정부는 민간병원을 개인 사업체로 간주한다. ⓒ 셔터스톡
그러나 우선은 건강보험 급여를 확대하고 수가를 정상화하여 민간 의료기관들이 왜곡 없는 진료를 할 수 있도록 제도를 정비하는 것이 중요하다. 또한 민간 의료기관이 수행하는 보건사업에 대해서는 건강보험 외의 예산을 충분이 지원하는 것이 필요하다. 우리나라 의료의 다수를 점하는 민간 의료기관들의 역할을 치료에만 국한해서는 공공성을 확대하기 어렵다.
민간 병의원의 진료가 정상적으로 일어나고 보건사업에 참여할 수 있는 조건을 형성해줘야 한다. 민간 병의원의 비정상적인 진료 행태나 보건사업의 회피는 악의에 의해서만 일어나는 것이 아니다. 정부가 정해준 진료의 규범에 문제의 기원이 상당히 있다.
공공의료를 한꺼번에 대폭 확대할 수 있을까? 민간의료의 구성과 행동을 한꺼번에 크게 바꿀 수 있을까? 당연히 불가능하다. 그러나 보건의료 인프라를 개혁하지 않고 우리나라가 복지국가가 될 수 있을까? 21세기 우리가 당면한 양극화, 저출산, 고령화의 파고를 넘을 수 있을까? 불가능하다.
지난 반세기 동안 인프라 구성의 방향을 잘못 잡고 개혁을 두려워하고 변화를 회피한 대가를 우리는 지금 톡톡히 치르고 있다. 국민도 괴롭고 의사도 괴롭고 정부도 괴롭다.
'의료의 공공성' 확대는 긴 호흡으로 꾸준히 추진해 나가야 하는 과제다. 방향을 잡기 위해 논의를 거듭해야 하고 매 순간 최선의 노력을 기울여야 한다. 한 걸음을 내디뎌 천리길을 가는 그 느낌으로.
▲ 김용익 서울대학교 의과대학 명예교수 ⓒ 김용익
* 필자 소개: 이 글을 쓴 김용익 서울대학교 의과대학 명예교수는 교수직 외에 노무현 정부 고령화 및 미래사회위원장, 청와대 사회정책 수석비서관, 제19대 국회의원, 민주연구원장, 국민건강보험공단 이사장 등을 역임했습니다. 의료보험 통합 일원화, 의약분업, '문재인 케어'에 주도적인 역할을 했습니다. 최근의 관심사는 복지국가를 향한 국가의 역할 변화, 지역사회 통합돌봄이며 주요 저서로는 <의료관리학> 등이 있습니다.